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体験の種類 (必須):
EMSトライアル  ヨガトライアル  種類を検討中 ピラティストライアル
(ピラティスは11月10日以降の体験開始を予定しています。)
お名前 (必須):
フリガナ (必須):
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電話番号 (必須):
性別 (必須):
男性  女性
郵便番号 (必須):
住所 (必須):
体験希望日時1 (必須):11月1日以降を選択ください
日 
体験希望日時2 (必須):11月1日以降を選択ください
日 
体験希望日時3 (必須):11月1日以降を選択ください
日 
誕生日 (必須):
身長 (必須):
cm
体重 (必須):
kg
来店のきっかけ (必須):
WEB  チラシ  店頭  雑誌  SNS  ご紹介 その他
運動の目的 (必須):
ダイエット  健康維持  筋力アップ  生活習慣改善  その他 
気になる箇所 (必須):
二の腕  ウエスト  ヒップ  脚  背中  バスト  その他 
ダイエット経験:
あり  なし 
運動経験:
あり  なし 
ジム・フィットネス経験:
あり  なし  継続中 
体重の変化目標:
減らしたい  増やしたい  現状維持が良い
目標数値・期間:
kg  期間:
食事回数:
1食  2食  3食  4食  5食  その他 
嗜好品:
たばこ吸う  たばこ吸わない  お酒飲む  お酒飲まない 
既往歴 (必須):
骨折経験あり  骨折経験なし  脱臼経験あり  脱臼経験なし  手術経験あり  手術経験なし  持病あり  持病なし 
服用中の薬 (必須):
あり  なし 
アレルギー (必須):
あり  なし 
体質面 (必須):
肩が凝りやすい  腰が痛くなりやすい  膝が痛くなりやすい  体がかたい  疲れやすい  冷え性  乾燥肌  アトピー  その他 
その他備考:



 
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